Pause animation Contacto Nuestros asesores responderán a tu consulta a la mayor brevedad posible. El motivo de mi solicitud - Elegir -Apnea del sueñoTerapia de oxígenoTerapia de aerosol Terapia de oxígeno Por favor, elige: - Elegir -Enviar prescripción, autorización o documentaciónSolicitar material o reposición de líquidoMi máquina de oxígeno no funciona bienQuejas o sugerenciasDarse de baja de la terapiaViajar con oxígeno Enviar prescripción, autorización o documentación Por favor, adjunta una imagen con la nueva prescripción o documentación Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Codigo postal: Solicitar material o reposición de líquido Por favor, elige: - Elegir -Entrega de materialReposición tanque oxígeno líquido Especifica - Elegir -Gafas nasales oxígenoOtros materiales Por favor, elige: - Elegir -Mensajería sin costeQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección Población Código postal Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aqui que necesitas: Indica aquí qué necesitas: Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Comentarios Mi máquina de oxígeno no funciona bien Por favor selecciona un motivo: - Elegir -El concentrador no funcionaEl concentrador de oxígeno portatil no funciona La mochila de oxígeno no funcionaOtros Quiero que me llamen - Elegir -SíNo Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aquí qué necesitas: Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Indica aquí qué necesitas: Quejas o sugerencias Por favor rellena los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Explica los motivos: Opcional: Adjuntar una imagen o documento Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, Adjuntar archivo Darse de baja de la terapia Motivo de retirada - Elegir -Orden médicaFallecimientoBaja voluntaria Por favor, si es posible adjunta la prescripción médica a través de una imagen o documento Solamente un archivo256 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, Adjuntar archivo Quiero que me llamen - Elegir -SíNo Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Indica aquí qué necesitas: Quiero que me llamen - Elegir -SíNo Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Indica aqui que necesitas: Quiero que me llamen - Elegir -SíNo Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Indica aqui que necesitas: Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Código postal Indica aquí qué necesitas: Viajar con oxígeno Por favor, elige: - Elegir -Seguridad SocialCompañía privadaISFAS Provincia de origen - Elegir -ÁlavaAlbaceteAlicanteAlmerÍaAsturiasÁvilaBadajozBarcelonaBurgosCáceresCadizCalahorraCantabriaCastellónCiudad RealCórdobaCuencaFerrolFuerteventuraGeronaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHierroHuelvaHuescaIbizaJaenLa CoruñaLa GomeraLa PalmaLa RiojaLanzaroteLas PalmasLeónLéridaLugoMadridMálagaMallorcaManresaMenorcaMurciaNavarraOrensePalenciaPontevedraSalamancaSegoviaSevillaSoriaTarragonaTenerifeTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza Usted tiene que ponerse en contacto con su compañia privada. Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Terapia que solicita: - Elegir -Concentrador de oxígenoConcentrador portatilOxigeno Líquido Litros por minuto - Elegir -11.522.533.545 Horas por día - Elegir -121516182024 Fecha de inicio Fecha final Si desea viajar con oxígeno a otra provincia o dentro de Cataluña, debe gestionar el traslado con antelación. Rellene el siguiente formulario y adjunte su DNI y Tarjeta Sanitaria. Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Rellene el siguiente formulario y adjunte su DNI y Tarjeta Sanitaria. Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con una semana de antelación. Le recomendamos que tenga preparada la siguiente documentación por si Sanidad se la solicitase: Copia de tarjeta sanitaria Copia del DNI Copia del último informe médico Rellene el siguiente formulario. Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Debe ponerse en contacto con el Área de Salud de Tenerife en el teléfono: 922 95 19 69 o email: prestf.scs@gobiernodecanarias.org Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Si su Hospital de referencia es HOSP. RAMÓN Y CAJAL debe contactar con: GESTIÓN DE DESPLAZAMIENTO DE OXIGENO 913342089 CEP PEDRO GONZALEZ BUENO 1º PLANTA EN RAYOS utrd.hrc@salud.Madrid.org Si su Hospital de referencia es HOSP. INFANTA LEONOR o el HOSP. SURESTE rellene el siguiente formulario. Para el resto de Hospitales debe contactar con su Centro Hospitalario, con la unidad prescriptora (Médico de referencia) para que le facilite la Autorización de desplazamiento. Una vez disponga de ella debe hacérnosla llegar a través del siguiente formulario adjuntando toda la documentación que le detallamos a continuación: -Autorización de desplazamiento con TODOS los datos (destino, fechas, terapia...) -Ultima prescripción medica -Tarjeta Sanitaria -DNI Si desea viajar con oxígeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen. Linde Teléfono: 900 777 123 Fax: 901 103 373 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen: OxigenSalud. Teléfono: 900 808 089 Fax: 900 831 110 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen: Oximesa Teléfono: 900 212 333 Fax: 901 212 333 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen: Esteve. Teléfono: 900 400 100 Si desea viajar con oxigeno a otra provincia antes debe gestionar la documentación de traslado con su centro hospitalario de referencia. Contacte con antelación. Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Contacte con la Gerencia de Salud de Burgos dependiendo de su Hospital de referencia. Hospital de referencia Santiago Apostol teléfono 947349000 Hospital de referencia Santos Reyes teléfono 947522000 Hospital Universitario de Burgos telefono 947256533 ext 35589 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con el Hospital de Calahorra. Teléfono 941151000 extensión 80583 (Francisco) Si desea viajar con oxigeno a otra provincia antes debe gestionar la instalación en destino, a través de la Unidad de Prestaciones del Sergas, siempre y cuando ya sea paciente del Sergas SERGAS TF. HOSPITAL ORENSE 988385011 Le recomendamos relice sus gestiones con suficiente antelación y recomendamos no trasladarse hasta asegurar que tiene su equipo gestionado o instalado. Si desea viajar con oxigeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. TRASLADO DE LA PROVINCIA DE LAS PALMAS (GRAN CANARIA, LANZAROTE, FUERTEVENTURA) A PENINSULA: Debe llamar a su Área de Salud correspondiente y solicitar el traslado de expediente. Todos los trámites los realiza el Área de Salud. Teléfonos: Área de Salud de Gran Canaria 928296789 Área de Salud de Lanzarote: 928597192. Área de Salud de Fuerteventura: 928112512. TRASLADO ENTRE ISLAS DEFINITIVO: Si el traslado es definitivo deben hacer traslado de expediente de la misma forma que la anterior explicación. Teléfonos: Área de Salud de Gran Canaria 928296789 Área de Salud de Lanzarote: 928597192. Área de Salud de Fuerteventura: 928112512. TRASLADO ENTRE ISLAS TEMPORAL: Si el traslado es temporal y el paciente se quiere llevar los equipos portables se los puede llevar sin problema. Si necesita instalación de oxígeno líquido o concentrador contacte con nosotros. Para traslados con oxigeno es importante que tenga en cuenta que no podemos asegurar la fiabilidad y autonomia del equipo. Si se lo lleva usted mismo será bajo su responsabilidad. Si usted se desplaza con el equipo sin gestionar el traslado no nos podemos comprometer en dar servicio. Si desea viajar con oxigeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. TRASLADO DE EL HIERRO, LA GOMERA Y LA PALMA A PENÍNSULA: El paciente deberá acudir a las Áreas respectivas para solicitar el traslado. Teléfonos: Área de Salud de la Gomera: 822171249. Área de Salud de La Palma: 822171120. Área de Salud de el Hierro: 922551506. TRASLADO ENTRE ISLAS DEFINITIVO: Si el traslado es definitivo deben hacer traslado de expediente de la misma forma que la anterior explicación. Teléfonos: Área de Salud de la Gomera: 822171249. Área de Salud de La Palma: 822171120. Área de Salud de el Hierro: 922551506. TRASLADO ENTRE ISLAS TEMPORAL: Si el traslado es temporal y el paciente se quiere llevar los equipos portables se los puede llevar sin problema. Si necesita instalación de oxígeno líquido o concentrador contacte con nosotros. Para traslados con oxigeno es importante que tenga en cuenta que no podemos asegurar la fiabilidad y autonomia del equipo. Si se lo lleva usted mismo será bajo su responsabilidad. Si usted se desplaza con el equipo sin gestionar el traslado no nos podemos comprometer en dar servicio. Si desea viajar con oxigeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen. Contse Tf. 902444344 Si desea viajar con oxigeno a otra provincia antes debe gestionar la instalación en destino, a través de la Unidad de Prestaciones del Sergas, siempre y cuando ya sea paciente del Sergas. Prestaciones SERGAS Lugo (HULA): 982296821 / 982296028 Prestaciones SERGAS Hospital Comarcal Monforte De Lemos: 982417902 Prestaciones SERGAS Hospital Comarcal Da Costa Burela: 982589983 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia antes debe gestionar con antelación la documentación de traslado con su centro hospitalario de referencia. Si desea viajar con oxígeno a otra provincia antes debe gestionar con antelación la documentación de traslado con su centro hospitalario de referencia. Hospital Son llatzer 871202270 Desplazamientos Hospital Manacor 971847165 Pilar Nadal Hospital Son Espases (Norte de la Palma) e Inca: 871205716 / huse.conciertos@ssib.es Si desea viajar con oxígeno a otra provincia antes debe gestionar con antelación la documentación de traslado con su centro hospitalario de referencia. Hospital Mateu Orfila tlf. 971487000 email: rosa.santacasilda@hgmo.es Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Contacte con el Servicio de Atención al paciente del Hospital Clínico de Salamanca. Teléfono 923291100 (Horario de L a V 8-15) Si desea viajar con oxígeno a otra provincia, contacte con su empresa suministrador de origen: Vivisol Teléfono: 900 37 38 39 Fax: 955 00 13 73 Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Contacte con la Gerencia de Salud de Soria. Teléfono de la Gerencia de Salud de Soria 975 22 24 50. Extensión 39830 (horario de L a V 8-15h). Si desea viajar con oxígeno a otra provincia debe gestionar el traslado con antelación. Le rogamos contacte con Gerencia de Salud de Zamora. Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono DNI Num Seguridad Social Terapia que solicita: - Elegir -Concentrador de oxígenoConcentrador portatilOxigeno Líquido Litros por minuto - Elegir -11.522.533.545 Horas por día - Elegir -121516182024 Fecha de inicio Fecha final Por favor, adjuntar documentos o imagen con autorización de movimiento realizado para su hospital origen o prescriptor: Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Marque su destino - Elegir -ÁlavaAlbaceteAlicanteAlmerÍaAsturiasÁvilaBadajozBarcelonaBurgosCáceresCadizCalahorraCantabriaCastellónCiudad RealCórdobaCuencaFerrolFuerteventuraGeronaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHierroHuelvaHuescaIbizaJaenLa CoruñaLa GomeraLa PalmaLa RiojaLanzaroteLas PalmasLeónLéridaLugoMadridMálagaMallorcaManresaMenorcaMurciaNavarraOrensePalenciaPontevedraSalamancaSegoviaSevillaSoriaTarragonaTenerifeTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza Debemos ampliar la información, por favor rellene los siguientes campos y contactaremos con usted. Horario - Elegir -MañanaTarde Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde su Hospital de referencia en origen. El Hospital debe contactar con la Gestoría del Usuario de la zona de destino. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe enviar la documentación a la dirección de correo electrónico: fjeito@riojasalud.es de Fundación Hospital de Calahora. - Autorización del hospital de desplazamiento con los datos de paciente - Copia de prescripción en vigor - Datos de traslado, lugar de desplazamiento y fechas. - Fotocopia de la tarjeta sanitaria. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe contactar con su hospital de referencia para que gestionen la documentación con la Unidad de Prestaciones del Sergas. Tf Ferrol: 981334067 Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. El Area de Salud de la zona lo deribarán a la empresa suministradora de cada zona. Área de Salud de Fuerteventura: 928112512 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripcion con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y telefonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. El Area de Salud de la zona lo derivarán a la empresa suministradora de cada zona. Área de Salud de el Hierro: 922551506 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripcion con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y telefonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. El Area de Salud de la zona lo deribarán a la empresa suministradora de cada zona. Área de Salud de la Gomera: 822171249 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripcion con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y telefonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. Área de Salud de La Palma: 822171120 El Area de Salud de la zona lo derivarán a la empresa suministradora de cada zona. Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripcion con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y telefonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Desde el Area de Salud de la zona le derivarán a la empresa suministradora de cada zona. Área de Salud de Lanzarote: 928597192 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripción con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y telefonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. El Área de Salud de la zona lo derivarán a la empresa suministradora de cada zona. Área de Salud de Gran Canaria 928296789 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripción con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y teléfonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con su hospital de referencia para que gestionen la documentación con la Unidad de Prestaciones del Sergas según a la zona que se traslade. Prestaciones SERGAS Lugo (HULA): 982296821 / 982296028 Prestaciones SERGAS Hospital Comarcal Monforte De Lemos: 982417902 Prestaciones SERGAS Hospital Comarcal Da Costa Burela: 982589983 Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde su Hospital de referencia en origen. Su Hospital contactará para realizar la gestión con el centro hospitalario de la zona de destino. Hospital Son llatzer 871202270 Hospital Manacor 971847165 Hospital Son Espases (Norte de la Palma) e Inca: 871205716 / huse.conciertos@ssib.es Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde su Hospital de referencia en origen. Su Hospital contactará para realizar la gestión con el centro hospitalario de la zona de destino. Hospital Mateu Orfila tlf. 971487000 email: rosa.santacasilda@hgmo.es Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con su hospital de referencia para que gestionen la documentación con la Unidad de Prestaciones del Sergas. Tf Orense: 988385011 Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe gestionar el traslado desde el Área de Salud de la zona. Área de Salud Tenerife Tf. 922951970 Fax. 922951327 Usted debe enviar la siguiente documentación: -Informe médico de desplazamiento -Prescripción con datos de la terapia -Datos personales (Incluir además DNI, Numero de Seguridad Social y teléfonos de contacto) -Domicilio donde residirá y fechas de desplazamiento. El Área de Salud de la zona lo derivarán a la empresa suministradora de cada zona. Enviar a: prestf.scs@gobiernodecanarias.org mgonmel@gobiernodecanarias.org Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con Sanidad de País Vasco 944031723 Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con la Gerencia de Zamora para que gestionen la validación del desplazamiento. La gerencia gestionará el desplazamiento con la empresa de destino. Debemos ampliar la información, por favor rellene los siguientes campos y contactaremos con usted. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe rellenar el siguiente formulario con sus datos adjuntando la siguiente documentación con antelación suficiente dado que debe tener la validación previa de la Conselleria de Sanitat. Si nos hace llegar los siguientes datos, le ayudaremos a la gestión. Una vez validado se lo comunicaremos. - Autorización de desplazamiento con datos de traslado que le cumplimentará su médico en origen, como que autoriza el traslado a este destino, indicando el equipo que dispone, litros horas, periodo. - Último informe médico. - Escrito y/o certificado con el motivo de su desplazamiento para que puedan tramitar su solicitud y que valoren si está dentro de los supuestos que contempla el Decreto o es una excepción y está justificada. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe acudir a su Centro médico para que su prescriptor le realice una autorización de desplazamiento. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación debe rellenar el siguiente formulario adjuntándola. - Autorización de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. - Último informe médico. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe contactar con la Región Sanitaria dependiendo de la zona donde se traslade. LOTE 6 MANRESA tf. 938723313 email: atencioalciutada.rscc@catsalut.cat LOTE 16 BARCELONA tf. 932594100 prestacions@catsalut.cat En caso de que usted ya sea paciente de Air Liquide y se desplaza dentro de la misma provincia de Cataluña, contacte con nosotros a través de este formulario. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con la Región Sanitaria dependiendo de la zona donde se traslade. LOTE 3 TARRAGONA Ester Sentis tf. contacto 977224151 email: esentis@catsalut.cat email: psoria@catsalut.cat LOTE 4 TORTOSA Carmen Arasa tf. contato: 977449624 email: mcarasa@catsalut.cat En caso de que usted ya sea paciente de Air Liquide y se desplaza dentro de la misma provincia de Cataluña, contacte con nosotros a través de este formulario. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe rellenar el siguiente formulario con sus datos y adjuntar la documentación que le indicamos: - Autorización de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. - Último informe médico. Si deseas viajar con oxígeno a esta provincia, debe contactar con la Gerencia de Soria para que le gestionen la Autorización de Desplazamiento. Teléfono de contacto de la Gerencia de Salud de Soria 975222450 Extension 39830 (persona de contacto Benjamin Soria y Juan Carlos Valer) Horario de atención es 8 a 15 horas de lunes a viernes. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación rellene el formulario siguiente adjuntandola. -Autorizacion de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. -Ultimo informe médico. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe acudir a su Centro médico para que su prescriptor le realice una autorización de desplazamiento. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación debe rellenar el siguiente formulario adjuntándola - Autorización de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. - Último informe médico. Si desea viajar con oxígeno a esta provincia, debe acudir a su Centro médico para que su prescriptor le realice una autorización de desplazamiento. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación debe rellenar el siguiente formulario adjuntandola -Autorización de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. -Ultimo informe médico. Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe acudir a su Centro médico para que su prescriptor le realice una autorización de desplazamiento. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación debe rellenar el siguiente formulario adjuntandola -Autorizacion de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. -Ultimo informe médico. Si usted reside en la Región de Murcia y se traslada dentro de la misma, debe contactar con su empresa actual y ellos gestionarán su desplazamiento. En caso de ser Air Liquide, rellene el siguiente formulario (no es necesario adjuntar documentación en este caso). Si desea viajar con oxigeno a esta provincia, debe acudir a su Centro médico para que su prescriptor le realice una autorización de desplazamiento. Una vez disponga de toda la documentación indicada a continuación debe rellenar el siguiente formulario adjuntandola -Autorizacion de traslado emitido por su hospital de referencia donde indique: dirección de destino, fechas del traslado, datos de la terapia. -Ultimo informe médico. (con validez maxima de 1 año) IMPORTANTE: Una vez llegue a su destino (Madrid) debe acudir a su Centro de Salud más cercao y Gestionar el CIPA (tarjeta sanitaria temporal de la Comunidad de Madrid). Es implescindible que una vez disponga de este documento nos lo haga llegar. Si ya disponde de la documentación necesaria rellene los siguientes campos Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto DNI Num Seguridad Social Terapia que solicita: - Elegir -Concentrador de oxígenoConcentrador portatilOxigeno Líquido Litros por minuto - Elegir -11.522.533.545 Horas por día - Elegir -121516182024 Terapia de aerosol Por favor, elige: - Elegir -Enviar prescripción, autorización o documentaciónNecesito material o Revisión del equipo Mi máquina de aerosol no funciona bienQuejas o sugerenciasDarse de baja de la terapia Enviar prescripción, autorización o documentación Por favor adjunta una imagen con la nueva prescripción Archivo o imagen: 10 MB máximo Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Codigo postal: Necesito material o revisión del equipo Su solicitud se refiere a: - Elegir -Entrega de material Por favor selecciona un motivo - Elegir -Set de aerosolOtros materiales de aerosol Por favor, elige: - Elegir -Mensajeria sin costeQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Indica aquí qué necesitas: Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección Población Código postal Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aqui que necesitas: Mi máquina de aerosol no funciona bien Por favor revisa los pasos con la posible solución que te hemos indicado. Si aun así persiste el problema cumplimenta este formulario: Por favor selecciona un motivo - Elegir -No nebulizaHa dejado de funcionar Indica aquí qué necesitas: Rellena los siguientes datos y nuestro personal se pondrá en contacto contigo a la mayor brevedad: Horario - Elegir -MañanaTarde Datos de contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Quejas o sugerencias Por favor rellena los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Telefono de contacto Código postal Explica los motivos: Opcional: adjuntar una imagen o documento Archivo o imagen: 10 MB máximo Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Darse de baja de la terapia Motivo de retirada - Elegir -1. Orden médica2. Fallecimiento3. Baja voluntaria ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajería sin costeQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. No incluyas el tubo ni mascarilla. En unos días pasaremos a recoger el paquete. Recuerda que este envío no tiene ningún coste para ti. Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aqui que necesitas: ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajería sin costeQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. Elimina cualquier parte que contenga agua. En unos días pasaremos a recoger el paquete. No inlcuyas el tubo ni mascarilla. Recuerde que este envío no tiene ningún coste para tí. Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aqui que necesitas: ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajeria sin costeQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos Nombre del paciente Apellidos del paciente: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. Elimina cualquier parte que contenga agua. En unos días pasaremos a recoger el paquete. No inlcuyas el tubo ni mascarilla. Recuerde que este envío no tiene ningún coste para tí. Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Telefono de contacto Indica aqui que necesitas: Apnea del sueño Por favor, elige: - Elegir -Enviar nueva prescripcion o modificacion de presion o solicitar complementoNecesito material o Revisión del equipo Mi máquina no funciona bienQuejas o sugerenciasDarse de baja de la terapiaPosibles efectos secundarios de la terapiaViajar con su equipo de sueño CPAP Enviar nueva prescripcion o modificacion de presion o solicitar complemento Por favor, elige: - Elegir -Tienes prescripcion con cambio de presión o solicitas accesoriosEnviar prescripcion, autorización o documentacion Por favor si es posible adjunta una imagen con la nueva prescripción Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, Adjuntar archivo Concertar una visita o revision: - Elegir -Cita previa en consultaQuiero que me llamen Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Indica aquí qué necesitas: Por favor, adjunta una imagen con la nueva prescripción o documentación Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Necesito material o Revisión del equipo Su solicitud se refiere a: - Elegir -Entrega de materialRevisión del equipo Por favor, elige: - Elegir -MascarillaOtros materiales Por favor, elige: - Elegir -Mascarilla igual a la existenteMascarilla diferente a la existente Por favor, elige: - Elegir -Mensajería sin costeCita previa en consulta Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de entrega Población Código postal Para una mascarilla diferente indícanos tu preferencia de horario y día y te enviaremos una cita. En caso de no haber disponibilidad, nuestro personal se pondrá en contacto contigo. Día de la semana - Elegir -LunesMartesMiércolesJuevesViernes Horario - Elegir -MañanaTarde Si anteriormente ya has acudido a una de nuestras consultas, por favor indícanos a cual Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Indica aquí qué necesitas: Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Por favor, elige: - Elegir -Cita previa en consultaQuiero que me llamen Horario - Elegir -MañanaTarde Indica aquí qué necesitas: Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Mi máquina no funciona bien Por favor revisa los pasos con la posible solución que te hemos indicado. Si aun así persiste el problema cumplimenta este formulario Por favor selecciona un motivo: - Ninguno -Mi máquina hace mucho ruidoLa pantalla de mi máquina no se iluminaLa máquina muestra un mensaje de errorMensaje en la máquina sobre la tarjeta de memoria SDMi máquina no funciona, no se enciende.Mi equipo no da aire suficienteMi CPAP no me proporciona la presión correcta Por favor, elige: - Elegir -Cita previa en consultaQuiero que me llamen Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Indica aquí qué necesitas: Quejas o sugerencias Por favor rellena los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Explica los motivos Opcional: adjuntar una imagen o documento Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo Darse de baja de la terapia Motivo de retirada - Ninguno -Orden médicaFallecimientoBaja voluntaria Para retirar tu equipo por orden médica debes tener la prescripción correspondiente. Por favor, adjunta la prescripción médica a través de una imagen o documento Solamente un archivo10 MB limit.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Adjuntar archivo ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajería sin costeEntregarla en una de nuestras consultasQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Por favor confirma la dirección de recogida: Por favor confirma la dirección de recogida: Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. Elimina cualquier parte que contenga agua. No incluyas el tubo y mascarilla. En unos días pasaremos a recoger el paquete. Recuerda que este envío no tiene ningún coste para ti. Día de la semana - Elegir -LunesMartesMiércolesJuevesViernes Horario - Elegir -MañanaTarde Si anteriormente ya has acudido a una de nuestras consultas, por favor indícanos cual Contacto Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Indica aquí qué necesitas: ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajería sin costeEntregarla en una de nuestras consultasQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. Elimina cualquier parte que contenga agua. En unos días pasaremos a recoger el paquete. No inlcuyas el tubo ni mascarilla. Recuerde que este envío no tiene ningún coste para tí. Día de la semana - Elegir -LunesMartesMiércolesJuevesViernes Horario - Elegir -MañanaTarde Si anteriormente ya has acudido a una de nuestras consultas, por favor indícanos a cual Por favor rellena los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto ¿Cómo quieres que retiremos tu máquina? - Elegir -Mensajería sin costeEntregarla en una de nuestras consultasQuiero que me llamen Mensajería (Esta opción no tiene ningún coste para ti). Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Dirección de recogida Población Código postal Por favor empaqueta el equipo. Elimina cualquier parte que contenga agua. En unos días pasaremos a recoger el paquete. No inlcuyas el tubo ni mascarilla. Recuerde que este envío no tiene ningún coste para tí. Día de la semana - Elegir -LunesMartesMiércolesJuevesViernes Horario - Elegir -MañanaTarde Si anteriormente ya has acudido a una de nuestras consultas, por favor indícanos cual Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Código postal Por favor rellena y confírmanos los siguientes datos: Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Posibles efectos secundarios de la terapia Por favor selecciona un motivo: - Elegir -La mascarilla me produce dolor en los dientes o en la mandíbulaMe despierto con la cara marcadaMe levanto con los ojos rojosTengo irritado el puente de la narizPor las mañana tengo goteo nasal Por favor, elige: - Elegir -Cita previa en consultaQuiero que me llamen Recuerda que el día de la cita debes traer el equipo y todos tus componentes Horario - Elegir -MañanaTarde Por favor rellena los siguientes datos y contactaremos contigo. Nombre del paciente Apellidos del paciente Correo electrónico Teléfono de contacto Indica aquí qué necesitas: Viajar con su equipo de sueño CPAP Por favor, elige: - Elegir -Necesito un certificado de viaje ATENCIÓN: Si resides en las Islas Canarias y deseas viajar al extranjero contacta con nosotros en el teléfono: 910 023 030 Por favor rellena los siguientes campos: Modelo de máquina Número de serie Nombre y apellidos DNI Correo Electrónico Fecha inicio desplazamiento Fecha de fin desplazamiento Próximamente te haremos llegar el certificado vía correo electrónico. Si no vieras el email, recuerda mirar en la carpeta de Spam. Warning message Cita Online Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de este sitio web. Los campos con un asterisco (*) son obligatorios.